Chirurgia przepuklin pachwinowych i brzusznych
tel. komórkowy: +48 603751335
e-mail: s.dabrowiecki@przepukliny.com.pl
Leczenie operacyjne
Zobacz film wyjaśnia istotę choroby przepuklinowej, metody leczenia i czego w okresie przed i po operacji można się spodziewać.
OPERACJE PRZEPUKLIN PACHWINY
Czy się operować ... a może jest inna metoda? Niestety .. tylko operacja
Nie ma innych szans na wyleczenie przepukliny jak tylko operacja. Stosowanie pasów przepuklinowych jest wskazane wyłącznie dla osób w skrajnie ciężkim stanie zdrowia np. nie wychodzących z domu. Postęp medycyny spowodował, że operacja przepukliny pachwiny jest zabiegiem bezpiecznym i w ponad 90% przypadków dającym trwały i dobry efekt.
Metod operacji przepuklin pachwiny jest kilka. Przedstawia je lekarz a decyzję podejmuje chory. Metody, ich zalety i wady przedstawiłem na stronie "Chory ma wybór"
Kiedy się operować? ..... jak najszybciej
Najlepiej zaraz, po stwierdzeniu, że się ma przepuklinę. Trochę upraszczając można powiedzieć, że im mniejsza przepuklina tym mniej rozległa operacja i szybsze zdrowienie. Odsuwanie w czasie operacji przepukliny powoduje, że stopniowo się ona powiększa i zagraża powikłaniami (np. uwięźnięcie przepukliny, zgorzel jelita). Pomijam tu względy komfortu i estetyki. Widok osób "dyskretnie" odprowadzających zawartość worka przepuklinowego w pachwinie do jamy brzusznej - nie jest rzadkością. Nigdy się nie zdarzyło, aby przepuklina ustąpiła czy się sama wyleczyła. Natomiast wielokrotnie przepuklina była przyczyną groźnych powikłań, w tym takich które zagrażały życiu chorego.
Jak się przygotować do operacji? ....oceń krytycznie swój stan zdrowia!
Przed operacją trzeba ocenić wydolność wszystkich głównych funkcji organizmu - a więc układu oddychania, krążenia, nerkowego, itd.
Przepuklina pachwiny - badania przedoperacyjne.
Operacja w znieczuleniu miejscowym. U osób młodych, przed 40 rokiem życia wystarczy szczegółowa rozmowa (wywiad lekarski) oraz podstawowe badania krwi.
Znieczulenie "do kręgosłupa" (nadoponowe lub podpajęczynówkowe)- wymagana ocena układu krzepnięcia krwi,
przy okazji z tej samej próbki krwi można wykonać badanie morfologiczne i inne.
Zakres badań należy ustalić z anestezjologiem, który wykona znieczulenie. 
Znieczulenie ogólne - wymagany jest komplet badań: rtg płuc, krzepnięcie i morfologia krwi, itd. Ponownie, głos decydujący ma anestezjolog. Zakres badań może ulec znacznemu poszerzeniu w przypadku, gdy operacji wymaga osoba obciążona chorobami współistniejącymi. Przykładowo: po przebyciu zawału serca wymagane będzie badanie wysiłkowe i ECHO serca. W znieczuleniu ogólnym są z reguły operowane pepukliny brzuszne.
Przygotowując się do operacje należy wypełnić ankiety na temat stanu zdrowia i wykonać badania laboratoryjne. ANKIETY są tutaj
Zakres badań laboratoryjnych jest zależny do stanu zdrowia i wybranego sposobu znieczulenia. Spis zniezbędnych badań jest tutaj
Przy dużych przepuklinach wydolność układu oddechowego jest szczególnie ważna. Jak szybko ocenić wydolność oddechową swojego organizmu? Prosta próba - do przeprowadzenia właśnie teraz!
Usiądź wygodnie i wykonaj kilka głębokich wdechów a następnie wstrzymaj oddech na jak długo możesz i mierz czas "bezdechu". Jak długo Ci się udało?........ Jeżeli mniej niż 15 - 20 sekund to wydolność Twojego organizmu jest słaba i będziesz przed operacją wymagał dłuższego przygotowania - wytrenowania układu oddechowego. Jeżeli czas bezdechu jest dłuższy, szczególnie bliski jednej minuty wtedy świadczy to o dobrej i bezpiecznej wydolności oddechowej. Operacja pod tym względem będzie bezpieczna. Dokładniej jest to opisane tutaj
Jakie znieczulenie podczas operacji? ............Miejscowe, przewodowe (podpajęczynówkowe) lub ogólne
Przepuklina pachwiny może być operowana w dowolnym znieczuleniu - miejscowym, połowy ciała (wstrzyknięcie znieczulenia do kręgosłupa - znieczulenie podpajęczynówkowym lub nadoponowym) oraz w znieczuleniu ogólnym (w całkowitym uśpieniu).
Dla przepuklin pachwinowych pierwotnych (dotychczas nieoperowanych) zalecane jest znieczulenie miejscowe. Dokonuje jego chirurg w czasie operacji. Ostrzykuje lekiem ze strzykawki operowane pole. W trakcie, jak posuwa się w głąb powłok ciała, podaje lek znieczulający do kolejnych warstw. Zaletą tego znieczulenia jest działanie na wybrany region ciała, mały wpływ na cały organizm i możliwość tzw. szybkiego pooperacyjnego uruchomienia. W praktyce oznacza to, że po operacji można samodzielnie wstać ze stołu operacyjnego i... zostać zawiezionym do domu. Wykorzystuje się trwające jeszcze 2-4 godziny po operacji działanie środków miejscowoznieczulających. Z mojego doświadczenia wynika, że operowani w tym czasie zupełnie wygodnie mogą trafić do domu, nawet gdy wymaga to kilkugodzinnej podróży samochodem (trasa 100-300 km).
Znieczulenie miejscowe można zastosować do niewielkich nawrotowych przepuklin pachwinowych. Są to przepukliny, które pojawiły się ponownie pomimo przebycia operacji. Zwykle nawrót następuje w ciągu 1- 3 lat, ale zdarzają się nawroty bezpośrednio po zabiegu jeszcze na oddziale. Jest to oczywiście rzadkość - ale skrajnie rozczarowywująca. Gdy te niepowodzenie zostanie uchwycone wcześnie - gdy przepuklina jest niewielka - powtórna operacja nie musi być wielkim zabiegiem.
Duże przepukliny pachwinowe, trwające wiele lat, czasami schodzące do moszny (przepuklina mosznowa), większe przepukliny nawrotowe wymagają zwykle większego preparowania tkanek. Zabieg taki trwa dłużej i zwykle nie udaje się go przeprowadzić w tzw. "atraumatyczny" (niskourazowy) sposób. Wskazane wówczas jest znieczulenie przewodowe "do kręgosłupa", zwykle znieczulenie podpajęczynówkowe.
Powoduje ono wyłączenie czucia w podbrzuszu i kończynach dolnych; nie czuje się nóg i nie można nimi poruszać. Trwa to kilka godzin po operacji. Po znieczuleniu podpajęczynókowym zalecenie leżenia przez następne kilka - kilkanaście godzin z obawy przed zespołem "popunkcyjnym" (bóle głowy, zawroty). Po operacji wymagane jest więc pozostaniena ten czas w szpitalu. Powrót do domu jest możliwy wieczorem w dniu operacji lub następnego dnia. (podobnie jest po operacji w znieczuleniu ogólnym). Gdy operacja jest przeprowadzona rano to obserwacja powinna trwać co najmniej do godzin popołudniowych.
Z mojego doświadczenia wynika, że dobrze jest po operacji jak najszybciej wrócić do domu. Z powyższego opisu wynika, że jest to szczególnie możliwe po operacji w znieczuleniu miejscowym. Pierwsza doba pooperacyjna (a więc w następnym dniu po operacji) jest w gruncie rzeczy najmniej przyjemna. Operowani z reguły czują się gorzej niż zaraz - w kilka godzin po operacji. Mogą pojawić się bóle, osłabienie, zawroty głowy. Oczywiście na te dolegliwości podaje się leki, ale jest to dużo lepiej tolerowane w domu. Samopoczucie w kolejnych dniach jest z reguły dużo lepsze.
Wadą znieczulenia ogólnego jest.. jego zakończenie. Po usunięciu rurki intubacyjnej zwykle występują gwałtowne odruchy. Chory odkrztusza wydzielnę z tchawicy i gardła, nawet do tego jest zachęcany przez anestezjologa. Powoduje to naprężanie brzucha i miejsc świeżo zszytych. Jest to niebezpieczny moment - może wówczas dojść do rozerwania zeszytego miejsca. Stosuje się nawet termin "nawrót (przepukliny) anestezjologiczny". Niebezpieczeństwo takiego nie powodzenia po wszczepieniu siatki jest niewielkie, ale...
No więc, czy operacja boli? .... w trakcie prawidłowego znieczulenia NIE boli
Przed operacją w znieczuleniu miejscowym i "do kręgosłupa" chory dostaje lek premedykujący - przygotowujący. Działa on relaksująco (zmniejsza napięcie nerwowe) oraz lekko nasennie. Bywa, że po premedykacji chory w czasie zabiegu miło chrapie, co wszystkich upewnia, że operacja jest w warunkach komfortowych. Najczęściej używany lek Dormicum powoduje również niepamięć wsteczną, tak że operowani nie pamiętają zwykle samej operacji i wszystkich odczuć z nią związanych. Znieczulenie miejscowe nie wyłącza jednak wszystkich odczuć. Można czuć pociąganie własnego ciała, dotyk w okolicy operowanej ale nie ból. Dla wielu chorych zaskoczeniem jest jak szybko działa miejscowe znieczulenie i jak jest ono skuteczne. Przy znieczuleniu "do kręgosłupa" chory praktycznie nic nie czuje - dolna połowa ciała w zakresie czucia "nie istnieje".
Powrót do formy po operacji, czyli rekonwalescencja... powinna być kilkudniowa
Wczesny okres - pierwsze dwa dni opisałem powyżej. Zawsze jednak mam kłopot z podaniem dokładnego terminu powrotu pełnej funkcji organizmu po operacji przepukliny pachwiny. Kiedy można planować powrót do pracy? Operacje z siatką (bo tak wszystkich powyżej 25 roku operuję) cieszą się powodzeniem na całym świecie również z tego powodu, że możliwy jest szybki powrót do pełnej aktywności fizycznej. Te czasy, kiedy po operacji przepukliny tygodniami dochodziło się do formy - bezpowrotnie minęły. Z drugiej strony bardzo dużo zależy od samego chorego, od jego nastawienia do operacji, zaufania lekarzowi, motywacji do powrotu do pracy. Wizytując klinikę Rutkowa w USA, niedaleko N. Yorku rozmawiałem ze starszym panem, który dzień po operacji przepukliny brał udział w konkursie tańca - nie jako widz ale... jako aktywny uczestnik. To daje wyobrażenie na temat najkrótszego czasu rekonwalescencji !! Sam Rutkow zabrania chorym prowadzenia auta w dniu operacji. Następnego dnia mogą to robić, ograniczenie podnoszenia ciężarów jest powyżej 3-4 kg. Powrót do aktywności jest na pewno dość indywidualny, ale jeżeli operowany ma poczucie, że jest w -stanie coś robić - chodzić, biegać, jeździć na rowerze, podjąć współżycie płciowe, potańczyć - to powinien to robić. Nie ma zagrożenia, że poprzez zbyt wczesne podjęcia aktywności fizycznej coś się "zepsuje" czy "pogorszy". Z ekstremalnymi wysiłkami trzeba jednak poczekać kilka dobrych tygodni. Najbardziej niebezpieczne są wysiłki, w trakcie których napinane są powłoki brzuszne (tłocznia brzuszna). Na pewno niebezpieczne byłoby np. podnoszenie ciężarów. Pełne zagojenie przeciętych tkanek i odtworzenie ich wytrzymałości mechanicznej trwa ok. 3 miesięcy.
Doświadczenie zebrane w leczeniu moich chorych wskazuje, że kolejne dni pooperacyjne wyglądają następująco:
1. pierwsze 2-3 dni trzeba brać leki p-bólowe nie czekając na ból (2 x dziennie Poltram retard 0,2)
2. od 2-3 dnia jest wyraźna poprawa - nie boli
3. od samego początku można chodzić - obowiązuje zasada "gdy nie boli- można to robić"
4. pierwsze wysiłki fizyczne - po 14 dniach
5. średnio ciężkie obciążenia - po 30 dniach
6. maksymalne obciążenia fizyczne nie wcześniej nić po 100 dniach
7. przy zmianie opatrunku na półprzepuszczalny (trzeba samemu kupić i założyć sobie na ranę) można kąpać się (prysznic) od razu - np. taki opatrunek
8. opatrunek można usunąć po 5 dniach - potem jedynie czysta bielizna
9. pierwsze wypróżnienie może być utrudnione z obawy chorego przed parciem na stolec - proszę od powrotu do domu dużo pić, owoce - jabłko, można lekkie śr. przeczyszczające (ziółka Figura) - to działa ułatwiająco.
10. prowadzenie samodzielne auta - po tygodniu od operacji
Jak postępować z raną operacyjną?
Nie ma żadnej potrzeby stosowania po operacji pasów przepuklinowych. Opatrunek na ranie wystarczy utrzymać 2-3 dni. Potem można go samodzielnie usunąć. Rana wymaga jednak ochrony przed bezpośrednim zabrudzeniem czy urazem (pociąganie, szarpanie). W 2.. 3 dobie można bez obawy brać prysznic czy kąpiel, jednak zwracając uwagę aby z samą raną obchodzić się delikatnie. Po kąpieli wystarczy delikatnie przesuszyć. Osoby nie mogące się obyć bez codziennej kąpieli powinny zadbać, aby po operacji mieć założony na ranę półprzepuszczalny opatrunek syntetyczny. Jest on przejrzysty, można zobaczyć jak rana się goi, skóra w tym miejscu swobodnie oddycha (woda paruje) a jednocześnie jest w pełni zabezpieczona przez pobrudzeniem czy zamoczeniem. Można ten opatrunek przez kilka dnia.
Szwy skórne
Szyjąc ranę operacyjna po przepuklinie pachwinowej lub niewielkiej brzusznej stosuję zwykle wchłanialny szew śródskórny, które po kilkunastu dniach samoistnie się rozpuszcza. Taki szew schowany jest we wnętrzu rany i nie jest widoczny. Nie usuwa się go - nie traci się czasu na powtórne wizyty w gabinecie lekarskim i nie ma dodatkowego bólu. Na powierzchni tak zeszytej rany są małe plastry (widać je na dolnym rysunku). Zbliżają one brzegi rany i poprawiają efekt kosmetyczny. Plastry te po kilku dniach można po prostu odlepić i usunąć.
W wyjątkowch przypadkach zakładane są niewchłanialne szwy zewnętrzne na ranę. Powinny być usunięte ze skóry po 5-7 dniach. Najlepiej, aby to zrobił lekarz lub doświadczona pielęgniarka. Gdy przy zdjęciu szwów rozsuną się brzegi rany skórnej - lepiej zabezpieczyć to ponownie na 1-2 dni opatrunkiem. Zdjęcie szwów można wykonać w poradni chirurgicznej, w prywatnym gabinecie lekarskim czy w pokoju opatrunkowym. Nie będzie również wielkim ryzykiem usunięcie szwów w domu chorego. Ranę przed usunięciem szwów trzeba zdezynfekować a narzędzia używane powinny być jałowe. Zabieg ten powinien być zupełnie bezbolesny. Ponownie - pełne zagojenie rany skórnej trwa kilka tygodni. Nie należy się spieszyć z oceną wyglądu blizny. Jednoczesne odkładanie w ranie kolagenu i jego usuwanie (modelowanie rany) trwa przez cały rok.
Czy jest gwarancja, że przepuklina nie nawróci?
Oczywiście 100% gwarancji nie ma. W najlepszych ośrodkach na świecie, gdzie operuje się dziennie kilku-kilkunastu chorych, odsetek nawrotów wynosi maksymalnie kilka procent (do 2-3%). Lekarze, którzy podają, że nie mają nawrotów u operowanych przez siebie chorych nie mówią całej prawdy. Podstawą oceny jest to, czy wszyscy operowani są kontrolowani i jak długo w czasie trwa ta kontrola. Jeżeli bada się jedynie co 3 operowanego i nadzór trwa przez 1 miesiąc po operacji - faktycznie w tej grupie może nie być nawrotów. Inną sprawą jest, że chory nie zadowolony w wyniku operacji (nawrotu) szuka pomocy u innego lekarza. Dla pełnej oceny wyników leczenia pożądanym standardem jest kontrola całej 100% grupy operowanych chorych i nadzór nad nimi przez co najmniej 1-2 lata. Wykonanie takich badań jest zwykle żmudne, drogie i rzadko wykonalne.
Co jeszcze może dokuczać po operacji?
Poza nawrotami mogą dokuczać przewlekłe dolegliwości bólowe w pachwinie. Niekiedy są one dokuczliwe, o wiele częściej odczuwane jako parestezje - trudno dające się opisać wrażenia ("mrówki", pieczenia, uczucie ciała martwego, itd.). Dotychczas nie wyjaśniono, co jest tego przyczyną. Jest grupa chorych (na szczęście dość nieliczna), u której pomimo prawidłowego wykonania operacji - ciągle lub okresowo w pachwinie pobolewa. Typowe są takie sensacje przy zmianie pogody. Ponownie, odczuwanie takich dolegliwości zależy bardziej od strony psychicznej. Osoby nadwrażliwe, skoncentrowane na sobie, "wsłuchujące się" we własne ciało - będą takie dolegliwości częściej odczuwały. Nawet, gdy pobolewania wystąpią - podchodzić trzeba z optymizmem. W miarę upływu czasu znacznie one łagodnieją, często zupełnie ustępują. Powikłanie to występuje u kilku procent operowanych chorych.
Czy wymagane są pooperacyjne badania kontrolne?
Lekarz zwykle dokonuje kontroli przy usuwaniu szwów skórnych. Badanie samej pachwiny - poprzez wprowadzanie palca do kanału pachwinowego jest oczywiście wtedy niemożliwe - byłoby skrajnie bolesne. Późniejsze badania zależą od życzenia chorego. To sam chory powinien zbadać sobie czasami pachwinę. Szczególnie niepokojące jest ponowne uwypuklanie się guza w pachwinie. Zaraz po operacji może być obrzęk tkanek, ale z czasem powinien się on zmniejszać. Na pewno zmiana w pachwinie nie powinna się powiększać przy uruchamianiu tzw. tłoczni brzusznej - to jest napinaniu powłok przy zamkniętej głośni (jak przy parciu na...). Wokół siatki czasami powstaje reakcja tkankowa - i w tym miejscu będzie nad więzadłem pachwinowym wyraźnie twardziej. Ale ten opór nie powinien się zmieniać przy wzdęciu brzucha czy parciu. Gdy są wątpliwości wymagane jest badanie chirurgiczne. Chirurg musi zebrać dokładny wywiad (zapytać o wszelkie okoliczności zmian) i zbadać - też wprowadzając palec do kanału pachwinowego. Tylko pomocniczą wartość ma w tym przypadku badanie USG czy tomografia komputerowa. Zwykłe badanie RTG niewiele lub nic nie wniesie do rozpoznania. Gdy nic w pachwinie się nie dzieje, nie jest to miejsce bolesne, nie wyczuwa się nic niepokojącego - kontrola nie jest potrzebna.
Powyższe uwagi są z natury rzeczy dużym uproszczeniem całego zagadnienia. Odpowiedziałem na typowe pytania, które zadają mi moi pacjenci. Odpowiedzi dotyczą głównie przepuklin pachwiny.
Przepukliny brzuszne
Poza niewielkimi przepuklinami kresy białej
(powyżej pępka w linii środkowej ciała) wymagają znieczulenia ogólnego. Postępowanie pooperacyjne w tych przypadkach jest podobne,
jak w każdej operacji brzusznej. Przebieg pooperacyjny zależy głównie od tego, jak duża jest przepuklina i jaki jest ogólny stan chorego.
W skrajnie lekkim przypadku chory może udać się do domu po kilku godzinach. Stosują się do niego wtedy zalecenia, jak przy przepuklinach pachwiny. Z
drugiej strony, w sytuacjach najcięższych - przed operacją wymagany jest pobyt sanatoryjny (często połączony z redukcją wagi ciała),
uprawnianie mięśni oddechowych i ogólnoustrojowe, 2 tygodniowe ćwiczenia rehabilitacyjne z pobytem w Klinice, duża i ciężka operacja z
pobytem pooperacyjnym na Intensywnej Terapii. Leczenie może być trudne i ryzykowne, a niewiele - jeśli w ogóle -
ośrodków w Polsce będzie chciało się go podjąć. Wielu lekarzy w tych przypadkach mówi jedynie o zagrożeniu życia i zaleca noszenie pasa przepuklinowego.
Operacje laparoskopowe przepuklin brzusznych
Szczególnie polecane - tam, gdzie tylko jest to możliwe do przeprowadzenia - jest zaopatrzenie laparoskopowe przepukliny brzusznej. Przez 3 otwory 0,5 cm i dwa 1 cm wprowadza się do brzucha trokary a przez nie narzędzia. Uwalniane są zrosty w jamie brzusznej, odsłaniany ubytek w ścianie (tzw. wrota przepuklinowe"). Ubytek jest zasłaniany siatką chirurgiczną mocowaną do ściany brzucha. Siatka ta zasłania wrota z marginesem co najmniej 5-7 cm. Pomiędzy siatką o powłoką brzuszną powstaje w krótkim czasie silny zrost, co zabezpiecza przed przesunięciem tej przesłony.
Operacja taka jest wykonywana w znieczuleniu ogólnym, ale metoda laparoskopowa znacznie skraca okres powrotu do zdrowia. Po typowym zaopatrzeniu przepukliny brzusznej lub pooperacyjnej pobyt w szpitalu trwa ok. tygodnia.